看了铅笔社网站转发的《国内医疗差？咱俩换换？》一文，一些朋友感到有些困惑：“美国医疗真那么糟糕吗？如果真那么糟糕，美国人为什么不设法改变？”

毫无疑问，美国的医疗水平，可说世界最高。他们有世界上最好的医院，最好的医生，最佳的服务水平。这都是事实。但一般患者，在美国实际接受到的医疗服务，和大多数中国国内读者的想象，确实有相当差距。

这个说法的根据是什么？根据是和中国的比较。

《国内医疗差？咱俩换换？》一文中有一部分令人印象强烈，那就是作者对中美医疗进行的比较。和美国一比，原来我们习以为常的医疗服务，却是美国一般人难以得到的！

作者写道：

（我）曾经认为有病是可以直接就上医院的，化验结果是可以20分钟取的，在医院是走两步就能拿上药的，大出血医生也是会让输血的，心梗了急救车拉一下是不会破产的，半夜吊水是不用付过夜费的，生了孩子也是可以住那么两天院的。

应该承认，这种水平的医疗服务，至少中国的城市居民，是可以得到的。但作者的意思看来是：在美国，一般人得不到这种水平的医疗。

有点吃惊，对吗？作者在接下来的文章中列举了好几个触目惊心的案例。这些案例，如果发生在中国，足以引起舆论轰动，并成为抨击中国医疗行业的绝佳素材。但在美国，似乎大家都已接受。

手术后的病人，在家里忽然刀口开线了，鲜血横流。病人选择自己包扎，因为这比急诊要快。胳膊断了，但依然要在急诊室排队，于是，伤者经历了人生最痛的两个小时。产妇大出血，医生的建议是在家观察，这个通过电话提出的建议还要收费50美元……

更多的例子，更生动的描述，请看《国内医疗差？咱俩换换？》这篇文章。我们的问题是：为什么会这样？

初步分析，大致有以下几个原因：
一、政府对医疗的管制

美国虽然是自由市场国家，但医疗行业受到的政府管制不少。在医生资格方面，规定尤其严格。美国的医生，基本组成了封闭的行会。这个行会从医学院开始，就严格控制了医生整个的培养考试实习行医过程，严格限制医生牌照的数量。

这是为了确保医生的水平吗？不，那只是表面上的理由，真正的理由是，只有控制牌照数量，才能确保现有医生的收入。美国医生的平均年薪是20万美元，绝对是高收入。但是，要想挤进这个行业，不是患者说了算，而是前辈说了算。

医生少，供不应求，这就从根本上决定了，看病很贵。至于到底会以哪种方式贵，倒是各不相同。但不要因为表面上的不同，就识别不出背后的真正原因。

医疗保险，交钱很多，报销并不那么大方，规定还很复杂。一有不慎，就会中招。但如果没有保险，则更糟，看病就等于破产。这种局面当然源于医生很贵，贵到保险公司也不得不精打细算尽量省钱。

看病就要预约，甚至病自然痊愈了预约还没有排到，即使是急诊也要排队，为什么？医生少啊，还能有什么别的原因吗？
二、对患者权益的过度保护反而害了患者

美国是一个法治国家，凡事都讲法律，动辄就要上法庭。如果发生医患纠纷，想来也要法律解决。偏偏美国的律师和医生类似，也是一个执业资格被严格控制的行业。于是，在美国，打官司也很贵。

而且，因为要充分保护患者的权益，所以一旦确定医生方面有责任，往往赔偿巨大。在个案中，这种做法会保护患者的权益，但人会随机应变，既然有这种保护，医生就会谨言慎行。

别忘了医疗的供不应求和医生收入很高，医生因此就更犯不上为了患者满意而让自己的职业生涯承受风险。在这里，我们又看到了“医生少，供不应求”这个根本原因。

许多人把解决社会问题的希望寄托在政府推出更多更细密的法律上。但由于法律不可避免的僵化性滞后性，在医疗服务领域，法律的效果远远不如市场竞争好。

人体是复杂的系统，医学还没到精确和可控的程度。医生的诊断、处方、手术，不可能是绝对和无风险的。如果医生为了规避法律风险，严格遵守各项法律，不求有功，但求无过，一切以避免承担责任为第一，患者就可能会失去救治的机会，且失去了还不知道——医生不告诉你，你如何知道？

促使医生站在患者的角度，竭尽所学，在风险和疗效之间权衡，提出最有利于患者的方案，这种激励只能源于市场竞争。医生的声誉就靠这个来积累，这个声誉，在市场中，是可以换成实实在在的收入的。

从另一个角度来说，患者也应该采取理智的态度，允许医生犯错误。虽然健康无价，虽然生命只有一次，但医疗不可能百分百准确，这也是无可改变的事实。如果要求医生弹无虚发，手到病除，一旦出错就是巨额赔偿，实际的结果只能是医生消极治病，积极自保，患者利益反倒会受到不利影响。
三、人多是好事

《国内医疗差？咱俩换换？》一文中提到：

历史上，美国地广人稀，社会结构是四处分散的小镇。一个小镇一般有一个医生，所以医生都是个体户。在这种历史基础上，现代美国医疗制度逐渐形成。

也就是说，由于地广人稀，由于居住分散，美国人看病，只好大多去小诊所，而不能在离家很近的地方就找到综合性的大医院。

相比综合性的大医院，个体小诊所的医术不见得差，但服务项目会少得多，做化验、仪器诊疗什么的，就需要患者在几个地方之间奔波。有的，干脆没有。

医疗行业也受到规模效应的作用。人群密集的地方，患者多，医疗需求多，建立大医院不愁没钱可挣，就会有人投资建大医院。人烟稀少的地方，或许会有特殊的医院，比如传染病医院，但一般医院就不会很大，人们看病就不那么方便。

人口问题一直被看作中国发展的障碍。但这种观点是完全错误的，错得正好相反了。人多，不但不是坏事，还是天大的好事。

密集大量的人口，意味着广阔的、多层次的市场，意味着建立发达的服务网络有利可图，希望这服务网络所需的大量劳动力资源可以得到满足，意味着人们的生活更加便利和廉价。同等质量和内容，人口密集的城市的生活费用，一定比地广人稀的乡村低得多。

因此，美国虽然有比中国好得多的法律和制度环境，但就因为人口远远少于中国，这就注定了，类似医疗这样的服务，对普通人来说，美国会比中国差。

当然，美国也有人口密集的大都市，在这些大都市，美国拥有世界上最出色的医疗机构。美国并不缺高端的医疗服务。如果你有足够的钱，就可以得到世界上最好的医疗服务。

但毕竟美国地广人稀的地方居多，即使是城市，美国的人口密度也比中国城市低很多。低密度的生活，有其舒适安逸的一面，但也有昂贵和不方便的一面。住在风景宜人的美式小镇，空气好，无喧哗，但想步行就去大医院看病，比较难。

相比之下，中国大量人口密集地居住在城市中，固然可能因此嘈杂喧闹，甚至拥挤不堪，但所需的各项生活服务，包括较大的医院，往往可以在步行距离内找到。这样的城市，当然对乡村人口有极大的吸引力。大量外来人口涌入城市，再自然不过。

悲观者只看到人口涌入造成的拥挤，却没看到人口涌入造成的市场扩大和价格低廉。你看病时当然希望医院走廊空旷无人，医生静候你一人，并和你仔仔细细地聊上一上午。但如果病人真那么少，那个医院根本就不会在那里出现。出现了，也绝不会是目前这个价钱。

在这里，我们就看到了美国为限制移民进入而付出的代价。19世纪以前，美国对外来移民基本完全开放。那时的美国，也是发展最快最健康的时期。人口越来越多，社会越来越发达。进入20世纪以后，美国逐渐减少了移民进入的数量。虽然现在美国仍然是西方国家中对移民最开放的，但相比19世纪以前，已经封闭多了。

移民不能继续大量涌入，结果就是市场不能进一步扩大，而且，人力成本居高不下，服务类产品越来越贵。医疗只不过是其中之一而已。不要被美国现在的发达所迷惑。如果美国继续对移民敞开大门，只会更加发达更加富裕。

还有其他一些因素在破坏美国的医疗业，比如奥巴马政府正在孜孜以求的医保法案。幸亏被美国选民给否决了，不然，在医疗开支大幅上涨的同时，美国的医疗水平还必将大幅下降。

上述这些原因：政府管制、行会组织、严密的法律、限制移民，都年深日久，且牵涉广泛、影响巨大，不可能靠短期的改革就加以克服。这就解释了，为什么即使医疗服务价格昂贵，难以令人满意，美国人也难以改变。

了解了美国的医疗现实以后，我们就很有必要重新审视和评估中国的医疗了。抨击中国医疗业服务差、费用高，这其实是一个误区。做出这种抨击的人，往往心目中有一个理想化的医疗服务状态：收费低廉甚至免费，医生耐心有礼，医术高超，护士无微不至，医疗设备应有尽有，医院整齐宁静……

可惜，这只是想象。横向比较起来，中国医疗的性价比，在世界上绝不落后，甚至颇为领先。中国政府对医疗的管制，虽然不少，但并不严密，较易规避，且中国还没有形成如美国医生行会那样固定的既得利益集团。中国的医生，往往经验丰富，因为他们遇到的病人非常多，各种类型都有。中国医疗设备不仅数量多，而且增长率，可能是世界上最高的。相比其他消费的价格，即使是医院的号贩子，要价也实在不高。

当然，不能否认中国医疗中种种不尽如人意之处的存在。但我们必须认真思考各种优势和弊端的各自原因。不要糊里糊涂地改变。那样很可能的结果是，不但没有消除弊端，反而铲除了优势赖以存在的土壤。

户籍制度的目的在于，强迫社会中的所有人按照国家的要求固定居住在某地，除非国家需要并且允许，不得自由迁徙。在这种制度下，城市居民必须生活在城市，农村居民必须生活在农村。不仅城乡之间存在严格的界限，在不同城市之间、不同乡村之间同样存在着严格的界限。小城市的人想要进入大城市，并不比农民进入城市更容易。

由于城市的生活水平、生活设施、各项福利一般都优于农村，所以，城市居民并不认为自己被固定生活在城市中是什么损害。这更像是一种特权和享受。而农民则当然对自己自由迁徙的权利被剥夺十分不满。这等于是剥夺了他们到城市中享受到更高生活水平的机会。

批评户籍制度的人也都对农民的处境抱有同情，认为只有他们才是户籍制度的受害者。因此，在呼吁进行户籍制度改革时，公众往往把注意力放在了允许农民进城上。这种观点并没有什么错误。农民的自由迁徙权利应该尽快得到恢复。但是，这种观点的问题是它对户籍制度负面影响认识不足。

由于这种观点仅仅强调允许农民进城，因此招致了许多担心城市会由于农民进入而过分拥挤的人的反对。他们成为了反对户籍制度改革的力量。仅仅把这些反对户籍制度改革的人斥责为邪恶是不能解决问题的。需要的是对户籍制度进行更深入细致的剖析，这其中重要的内容就是全面揭示户籍制度的负面影响。

一般认为，由于户籍制度的存在，全体中国公民被区分为高低两种，就好像古代社会中的贵族和平民。城市居民好像是贵族，享有各种特权和经济优势，而且，这种种的特权和经济优势都建立在剥夺农民的基础上。农民则是被剥夺的平民，只能单方面为贵族的利益做出牺牲。

这种描述非常符合改革开放以前的中国现实。但是，这种描述并没有概括出户籍制度的本质。

户籍制度的本质并不在于剥夺农民以供养城市居民。城市居民不要高估自己在国家心目中的地位。在被强制、被剥夺自由方面，城市居民和农民并没有什么区别。他们都不过是国家用来实现其目标的工具。只不过，由于国家更需要工业化，所以，城市居民在这个过程中的地位更加有利，他们的个人生活条件也因此更好一些，仅此而已。他们并不比农民更自由。

这就好像，汽车的方向盘和车轮都是车主的工具，都要无条件为车主服务，只不过方向盘有幸被车主握在手中，所以更加干净、优雅，而车轮则不得不泥里来、水里去、肮脏狼狈。但是，在车主看来，这二者存在的目的都只有一个，那就是为他服务。

虽然都被剥夺了迁徙自由，但在改革开放以后，禁止农民进入城市的规定实际上已经名存实亡。这项制度在过去能够发挥作用，是由于存在粮食制度、就业制度、福利制度等一系列配套制度。改革开放以后，粮食制度解体。就业制度仅局限于政府机关和国有企业。私企招聘往往不受户籍制度的限制。福利制度是仅存的制约因素。但这显然不够。

结果，虽然政府并不情愿，但数以亿计的农民已进入城市，其中不少人还定居下来。虽然由于户籍制度的影响，进城农民的生活中有种种不便，他们也经常受到各种歧视和无礼对待，但农民进城的大潮已不可阻挡。

相反，城市居民的迁徙限制却依然在发挥着极大的作用。由于城市户籍携带有一些福利待遇，越大的城市福利待遇越多。所以，城市居民，尤其是大城市居民放弃户籍，迁徙到外地的机会成本很高。

农民进城只是受到外力的限制，城市居民留在城市中，则是基于自身的利益考虑。这种基于自身的利益考虑当然更为有效。结果，城市居民反倒更被限制在城市中，更加没有迁徙的可能。其实，对于许多城市居民来说，移居到其他地方，即使收入不变，也可以有效地提高生活水平。

但是，即使城市居民想要移居到农村去，现行的与户籍制霜配套的土地制度也不允许。

即使没有城市户籍，农民依然可以进入城市生活，并发展自己的事业，可是，如果没有农村户籍，城市居民是不可能在农村中建立自己的事业的，因为他不可能得到包括宅基地在内的任何土地。按照中国现行的土地制度，城市土地属于国有，农村土地属于集体所有。集体所有的土地只能属于集体内部的成员共同所有。也就是说，如果没有当地的农村户口，是不可能被分到土地的。

随着中国经济的快速发展，一些原来的农业用地逐渐转化为收益更高的工商业用地。但是，由于土地制度的二元化，土地用途的转化只能有一种方式，那就是通过国家征用的形式将集体所有土地转化为国有土地，然后再以种种的方式进入土地市场。这个极为关键的征用环节当然完全被城市和乡村的官员们所把持。事实上，他们也的确通过这个环节得到了土地用途转化而产生的大部分利润，赚得盘满钵满。

是什么使得官员们可以独占这个利润？正是现行的户籍制度和与之相联系的土地制度。

如果想要真正改变现行的户籍制度，土地制度也要进行相应的调整。那时，农地用途转化所产生的利润就会由千千万万的农地所有者和购买者分享。这些购买者中，相当大一部分会是现有的城市居民。而正是由于户籍制度对于城市居民向农村迁徙的限制，他们在这方面的发展和获利机会被彻底剥夺了。

所以说，城市居民也是户籍制度的受害者。

当城市居民的发展机会被剥夺时，受损害的整个社会。如果没有这种限制，如果城市居民有机会到农村、到小城镇通过购买土地进行投资，那就会使城市的资金、技术和管理经验等等向更广阔的范围扩散，从而带动广大农村地区的发展。这种“反哺”农业的效果无论是强度上还是广度上都要远远优于政府对“三农”的援助。

人们往往高估政府的力量。当他们看到政府动辄上亿的投资援助时，会感叹这样的大手笔只有政府才能做得出来。在援助落后地区时，那些分散的小商人、小企业又怎能和国家的这种大投资相比呢？可是实际上，市场动员起来的资源虽然不那么轰轰烈烈，但在总量上是政府绝对难以企及的。

以民国时期对东北地区的开发为例。清末，东北地区对内地人民开放。河北、山东等地的人民在有机会拥有土地和未来美好生活的吸引下，自发地迁徙到东北进行开发建设——“闯关东”。据统计，截止到1930年代，大约有三千万人移民到了东北，并实现了成功的定居和开发。几十年内，东北从一个人烟稀少的地区一下子变成了中国重要的工农业发展地区。这就是自发市场的伟大力量。世界上有哪一个政府具有跨地区迁徙三千万人，并实现成功发展的财政和组织能力？ 　　

户籍制度把人民限制在原有的土地上，造成两项重要的基础资源——人力资源和土地资源无法在全国范围内实现优化结合。农村地区的发展很难借助城市的人才和资金优势。而城市则由于只进不出，无法摆脱人口的压力，城市病愈演愈烈。这种局面造成的资源浪费和对发展的抑制是怎么估计也不过分的。

现在“三农”问题受到社会的重视，而城市中贫困人群的问题也日益突出。政府为此制定了种种的援助和救济计划，但是，再多的政府救济也不如让人们拥有自由发展的机会。既然农民可以进入城市经营工商业，那么，城市居民为什么不可以到农村去经营农业？为什么不可以到农村去定居？

如果可以实现这种城乡之间的人力、资本、土地、技术等生产要素的自由流通，一方面，中国的农业将会得到大量的资金和技术投入，产出将会大幅提高。那些担心工商业发展造成耕地减少、吃不上饭的人只会惊讶于蕴藏在中国大地上的无尽潜力。

同时，随着现有城市居民的外迁，在他们的新聚居地将会诞生出新的城市。如果以为城市化就意味着现有城市的无限扩大，那就错了。对于城市化来说，更重要的是新城市的诞生。那才是实现中国未来城市化的主要方式。

东北的那些大城市几乎都是近百年来从无到有创造出来的，更不用说上海、天津、青岛、深圳这些近代新兴城市了。如果没有这些新的城市，只是“六大古都”膨胀不已，能想象中国的城市化会是多么低下吗？

所以，户籍制度的改革不是一个城市居民单方面施舍农民、允许他们进城的举措。如果把户籍制度改革理解为这种单方面的施舍，那只能人为制造出改革的阻力。户籍制度改革的受益者是城乡所有人。城市居民和农民都将得到自由。城市居民也是目前的户籍制度的受害者。而且，这种对城市居民的损害将随着农业的现代化发展而越来越明显。

在公众多年的呼吁之下，政府部门也正在考虑改革户籍制度。但是，目前为止披露出来的改革方案都是孤立的户籍制度改革，背后的思路都是把改革视为对农民的施舍，开恩允许他们进入城市。

如果能够认识到城市居民也是户籍制度的受害者，就会推动孤立的户籍制度改革向土地制度、户籍制度综合改革的方向发展。而只有这种综合的改革，才能达到最好的效果，为全国范围内资源的自由流动和优化配置奠定制度基础，最大限度地释放发展的潜能。在这种资源全国优化配置的局面下，中国可能达到的发展程度是无可限量的。